薄世宁

　　与侦破案件的过程相似,医生诊断的过程包括三个环节——提出假设、收集证据、验证假设。

　　一次,豪斯医生这位高手遇到了一个难题——来看病的不是病人,而是一个不能说话的肺,而且留给他的时间十分有限。

　　这个肺的主人是一个18岁的美国少年。他去参加同学聚会,却在聚会结束之后被送到医院。医生发现他多器官衰竭,已经脑死亡,不过他的肺还是健康的。此时,刚好有一名生命垂危的病人急需这个肺来进行移植手术。

　　可是当医生切下这个少年的肺准备移植时,却发现肺组织变得很硬。正常的肺弹性很好,这样才能保证氧气充分交换到血液里。变硬的肺肯定不能移植给另外一个病人。肺离开人体后很快会坏死,豪斯医生必须快速确诊并治好这个肺。医生诊断的第一个环节是提出假设。

　　提出假设,也就是医生首先提出一个医学诊断去匹配病人的症状。提出的假设越接近事实,走的弯路就越少——这就是高手和“低手”的第一个区别。

　　豪斯医生首先假设肺变硬是吸毒引起的,吸食大量毒品会让肺组织变硬。有了这个假设,接下来就要进入收集证据和验证假设的环节了。

　　收集证据环节也非常关键。通常,医生问诊、抽血化验、让患者接受相关检查,都是收集证据的过程。但是在多数情况下,有用的信息所占比例很小,更多的信息甚至会干扰诊断。

　　可豪斯医生面对的是一个不能问诊的肺,怎么办呢?他来到孩子家里,翻看他的日常用品,询问这个孩子的生活习惯。最后的结论是这个孩子并没有吸毒,第一个假设被推翻了。

　　豪斯医生立刻做出了第二个、第三个、第四个假设:会不会是肿瘤?会不会是铅中毒?会不会是细菌性肺炎?

　　这种快速转变思维的能力,即保持开放性思维的能力,便是高手和低手的第二个区别。既然排除了吸毒的假设,豪斯医生就立刻根据新的假设不断地收集新证据。他给死者做尸检,进行核磁共振检查,发现这位病人没有肿瘤,肿瘤的假设随即被排除了。豪斯医生向这个肺里注射了螯合剂——一种能够和铅结合的液体。如果是铅中毒引起的肺变硬,肺里的铅就可以被洗出来,但铅中毒的假设也被排除了。他又让助手给这个肺注射抗生素,但还是不起作用。这几个假设经过一轮轮循环验证,都被推翻了。

　　这个时候,距离这个离开人体的肺还能够移植的时间期限越来越近了,等待移植的病人病情也越来越重,豪斯医生似乎已经没有机会了。就在此时,豪斯医生的助手在显微镜下发现这个肺里有大量白细胞。白细胞增多,首先应该考虑细菌感染,但之前给这个肺注射了大量抗生素并没有效果。这是一个反常疑点。

　　临床诊断时,反常疑点通常可以成为最后确诊的突破点。这就是高手的第三个能力——发现和利用反常疑点的能力。豪斯医生提出了最后一个假设:肺部变硬是由嗜酸性粒细胞性肺炎引起的。简单来说,就是肺的主人因为过敏导致肺内嗜酸性粒细胞增多。对这种由过敏引起的白细胞增多,应用抗生素无效。

　　豪斯医生推测这个孩子对雪茄过敏。聚会的时候,虽然他不抽雪茄,但周围的孩子都在抽。大量雪茄烟雾进入他的肺里,引起急性的、严重的过敏反应,使他全身多个器官衰竭,最终导致死亡。他的肺组织内也因过敏充满了大量的嗜酸性粒细胞,所以变硬了。

　　最后,豪斯医生给这个肺注射了大量的抗过敏药,奇迹很快出现了,他终于治好了这个肺,并顺利地把肺移植到了另一个病人体内。

　　这个病例也印证了福尔摩斯说过的一句话:一旦你排除了所有的不可能,那么剩下的不管多么难以置信,一定就是真相。

　　所以,提出假设、小心求证的诊断思维模式,不仅是医生诊断的科学逻辑,也是一种为求真而上下求索的态度,是解决任何问题都需要的。

　　小林摘自《薄世宁医学通识讲义》

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